• Клиническая химия в диагностике и лечении
• Иммунология желудочно-кишечного тракта

После контакта организма с веществами антигенной природы развивается ответная реакция в виде образования антител (Iglg A, G, М, D, Е), формирования иммунных комплексов или реакции сенсибилизированных лимфоцитов. Выделяют четыре основных типа аллергических реакций (Coombs, Gell, 1975 — цит. по: Thompson, 1979). В большинстве случаев при патологическом процессе, происходящем в организме, участвуют одновременно несколько типов реакций иммунокомпетентной системы, что создает определенные трудности для раскрытия иммунных механизмов и определения степени участия каждого типа реакции (Thompson, 1979). Тем не менее в каждом конкретном случае при развитии патологического процесса любой локализации, в том числе и в желудочно-кишечном тракте, необходимо стремиться выделить основной, ведущий тип реакции в иммунном ответе.

I тип реакций (быстрая анафилактическая), так называемая немедленная гиперэргия, развивается в период от нескольких минут до нескольких часов после контакта с аллергеном. Через 24—48 ч после начала устранения аллергена реакция ослабевает и исчезает. Анафилаксия характеризуется взаимодействием антигена с реагином или гомоцитотропным антителом на поверхности тучной клетки. Эти антитела способствуют фиксации антигенов на клетках посредством их Fc-рецепторов. Воздействие антигенов индуцирует внутриклеточную реакцию, в результате которой высвобождаются гистамин и другие вазоактивные вещества, что вызывает расширение сосудов, усиливает проницаемость сосудистой стенки и стимулирует сокращение гладкой мускулатуры. При внутрикожном введении аллергена реакция I типа выражается в развитии отека и гиперемии.

В развитии гиперэргии немедленного типа принимают участие плазматические клетки, секретирующие реагины — IgE и IgG₂. Iglg-секретирующие клетки обнаруживаются в слизистой носа и тонзилл (Tada, Ishizaka, 1970), а также в кишечнике (Savilahti, 1972), IgE может быть обнаружен в носовой слизи, слюне и мокроте (Waldman et al., 1973). Классическими проявлениями этого вида гиперчувствительности могут быть отек Квинке, аллергическая (атопическая) бронхиальная астма, вазомоторный ринит и крапивница. При некоторых вазомоторных расстройствах и, возможно, при некоторых типах аллергической ринореи имеют значение гомоцитотропные антитела — IgG (Parish, 1971). Разница в механизмах воздействия этих типов антител не вполне ясна. Возможно, что антитела типа IgG устраняются посредством гипосенсибилизации.

Вопрос о наличии у лиц, предрасположенных к гиперэргии I типа, генетической детерминированности изучен недостаточно, однако имеются сведения о наследственной предрасположенности к атопии. Биологическая роль I типа реакций при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у людей неизвестна. У животных немедленная гиперэргия, вероятно, участвует в развитии спонтанного ответа при массивной глистной инвазии (Ogilvie, Jones, 1973). Убедительные доказательства участия антител IgE в противоглистной реакции у человека отсутствуют.

В клинической гастроэнтерологии вопрос участия аллергической реакции I типа разработан недостаточно. Наличие атопии убедительно доказано для пищевой аллергии. Анафилактические реакции при непереносимости молока наблюдаются в среднем в 25—33 % случаев (Бахна, Хейнер, 1985). Отдельные факты, свидетельствующие об участии антител-реагинов в развитии других заболеваний кишечника (целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), представлены в соответствующих разделах второй главы. Многие хронические заболевания органов пищеварения в значительной степени предрасполагают к развитию состояния гиперчувствительности немедленного типа. Помимо истинных немедленных аллергических состояний (пищевая и лекарственная аллергия) к сенсибилизации полипептидами пищи и микроорганизмами могут приводить различные хронические заболевания желудка и кишечника, ведущие к вторичному повышению проницаемости кишечного эпителиального барьера. Так, при хроническом энтерите значительно повышается содержание в сыворотке крови IglgE — 43.54+10.2 ме/мл, что, однако, ниже уровня IglgE, регистрируемого при пищевой аллергии (Стенина и др., 1980).

Обсуждая участие в патологии желудочно-кишечного тракта реакции немедленного типа, следует принимать во внимание наличие так называемых псевдоаллергических (анафилактоидных) реакций (Stanworht, 1980). Отличие этих реакций от истинных заключается в том, что они развиваются в результате прямого действия полипептидов-аллергенов на «зоны-активации» тучных клеток и базофилов, а не вследствие реакции цитофильных антител с антителами, фиксированными на клетках. Установлено, что последовательность соединения аминокислот в таких аллергенах аналогична J-цепям IgE человека. Примером полипептидов, способных вызывать токсические реакции у человека, могут быть АКТГ и компонент яда пчел — мелитин. Реакцию I типа могут провоцировать гаптены — пенициллин, сульфаниламиды, салицилаты, тяжелые металлы, местные анестетики, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, т. е. соединения, обладающие реактивными группами, прочно соединяющимися со структурами белковых молекул. Эти реакции происходят без участия комплемента.

II тип реакций (цитотоксический или цитолитический) осуществляется между комплементфиксирующими антителами (IgG-или IgM-классов) и антигенами собственных клеток человека, являющихся клетками-мишенями. Реакция II типа протекает обычно медленнее, чем I, начинается, как правило, позднее 6 ч. Активация комплемента, происходящая в процессе этой реакции, приводит к лизису клетки или к значительному снижению ее функциональной активности. Такой механизм реакции осуществляется при заболеваниях системы крови (гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения). Классическим примером реакции II типа может быть переливание крови, несовместимой по системе АВО или Rh, при ошибочном определении группы или резус-фактора крови. Реакцию этого типа могут индуцировать лекарственные (пенициллин) и другие химические вещества, обладающие сродством к белкам клеток, вызывая их лизис. Антитела и аутоантитела могут продуцироваться локально и не обнаруживаться в периферической крови (Thompson, 1979).

В литературе приводятся отдельные сведения об участии реакции II типа в патологии желудочно-кишечного тракта. В сыворотке больных с пернициозной анемией обнаруживаются антитела класса IgG к фактору Кастла, которые блокируют всасывание витамина Bi2. Такие реакции являются комплементзависимыми. Наличие антител к антигенам слизистых оболочек установлено при заболеваниях кишечника — болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Следует заметить, что сам термин «аутоантитела» нельзя применять безоговорочно, ввиду участия в развитии перечисленных заболеваний перекрестно реагирующих антител к некоторым штаммам Е. coli.

III тип реакций известен под названием феномена Артюса или реакции иммунных комплексов и представляет собой гиперэргическую иммунную реакцию, развивающуюся в сенсибилизированном организме через 6—12 ч или несколько суток после местного введения антигена. Симптомы реакции III типа могут сохраняться несколько недель. Феномен Артюса является реакцией промежуточного типа между ГНТ и ГЗТ, результатом взаимодействия между антигенами, обычно находящимися в избытке, и комплементфиксирующими антителами (IgG или IgM), вследствие чего формируется антиген-антитело-комплементсвязывающий комплекс. Феномен Артюса может осуществляться и при равном соотношении антигенов и антител. В области фиксации иммунных комплексов повышается капиллярная проницаемость, развивается экссудация и миграция «клеток воспаления», преимущественно сегментоядерных гранулоцитов, которые концентрируются благодаря хемотаксису и другим комплементопосредованным факторам. В ряде случаев образование иммунных комплексов происходит при участии антител класса IgE. Иммунные комплексы поглощаются фагоцитами с высвобождением из клеток лизосомальных ферментов, которые вызывают деструкцию ткани и воспалительный процесс. Через 8—12 ч после внедрения антигена развивается пролиферация клеток соединительной ткани и лимфоцитов.

Наиболее характерными гистологическими изменениями тканей при реакции III типа являются кровоизлияния и гранулоцитарная инфильтрация, в тяжелых случаях — некроз. При разрушении полиморфноядерных лейкоцитов высвобождаются протеолитические ферменты, что способствует дальнейшему повреждению ткани. При значительной выраженности реакции вследствие избытка в комплексе антигена могут развиваться симптомы генерализации процесса: коллапс, бронхоспазм и др. Если антигены систематически вводятся в отсутствие циркулирующих антител, то развивается ослабленный иммунный ответ. При незначительной концентрации иммунных комплексов они неполностью элиминируются макрофагоцитарной системой и циркулируют в кровеносном русле. В этом случае иммунные комплексы склонны откладываться на эндотелии капилляров и артериол, вызывая развитие васкулитов. Клинически этот процесс проявляется симптомами полисерозита, артрита, гломерулонефрита и другими. К лабораторным показателям этого типа реакций относят высокие титры преципитинов или гемагглютининов, наличие комплемент-фиксирующих антител, снижение уровней комплемента в сыворотке и появление ЦИК.

IV тип реакций — поздняя (отдаленная) гиперсенсибилизация, обусловленная комплементзависимым взаимодействием между антигеном и чувствительным к нему лимфоцитом. Гистологически реакция проявляется периваскулярной инфильтрацией тканей мононуклеарными клетками, преимущественно макрофагами и лимфоцитами. В этой реакции принимает участие комплемент крови. Поздняя гиперсенсибилизация развивается через 24—72 ч после контакта с антигеном и сохраняется в течение нескольких суток и даже лет. Классическим примером такой реакции является туберкулиновая проба (реакция Манту). IV тип реакций часто возникает при внедрении в организм возбудителей, не ликвидирующихся при фагоцитозе либо способных сохранять жизнеспособность в фагоцитировавших их клетках.

К таким микроорганизмам относятся микобактерии (туберкулез, лепра), бактерии (бруцеллез), спирохеты (сифилис), грибы, гельминты, некоторые вирусы (герпес, орнитоз). В реакции IV типа могут принимать участие гаптены — такие химические вещества, как соединения никеля, хрома и других тяжелых металлов, динитрохлор-бензол, из медикаментов — сульфаниламиды и пирозолоновые препараты. Медиаторами реакции IV типа являются лимфокины — пептиды, имеющие широкий спектр действия не только на лимфоидные клетки, но и на ткани посредством повышения проницаемости капилляров. Частным случаем реакции IV типа является отторжение чужеродного трансплантата. Одним из признаков этой реакции является образование гранулемы.

Убедительные примеры участия реакции IV типа в гастроинтестинальной патологии отсутствуют. Скопление большого количества лимфоцитов в lamina propria и эпителиальном слое желудочно-кишечного тракта может косвенно свидетельствовать об их участии в процессах цитолиза. Обсуждается участие этого типа реакций при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите. Вероятно, IV тип реакции осуществляется Т-лимфоцитами по отношению к клеткам, содержащим антигены, к которым лимфоциты сенсибилизированы. Другие лимфоциты приводят к цитолизу клеток, несущих на себе Iglg (Thompson, 1979). Этот антитело-зависимый эффект осуществляется при участии клона В-зависимых клеток-киллеров.

«Иммунология желудочно-кишечного тракта»,
П.М.Сапроненков