• Клиническая химия в диагностике и лечении
• Иммунология желудочно-кишечного тракта

Обнаружение гиперкальциемии в пробе с нормальной концентрацией альбумина или наличие в плазме уровня кальция, соответствующего верхней границе нормы, тогда как в исследуемой пробе отмечена гипоальбуминемия, следует рассматривать как свидетельство нарастания физиологически активной свободной ионизированной фракции. Наиболее частые причины таких явлений — первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования; последние обычно (но не всегда) поддаются диагностированию другими методами.

Внимательно изучите перечень лекарственных средств, которые назначали больному. Особое внимание обратите на препараты, содержащие витамин D.

Снижено ли содержание фосфатов в плазме?

• Если содержание фосфатов понижено или соответствует нижней границе нормы, можно ожидать, что секреция ПГ будет неадекватной.
• Если содержание фосфатов повышено или находится в пределах нормы, повышена ли концентрация мочевины в данном исследуемом образце?

Как фосфаты, так и мочевина задерживаются при недостаточности клубочков. В тех случаях, когда отмечена гиперкальциемии.

Если содержание фосфатов низкое по сравнению с содержанием мочевины, следует выяснить причину ПГ-подобного эффекта. Наиболее важна дифференциальная диагностика между первичным гиперпаратпреозом и злокачественными новообразованиями.

• Почечные камни пли пептические язвы в анамнезе указывают на наличие хронической гиперкальциемии и, следовательно, первичного гиперпаратиреоза. Любое из этих состояний может сочетаться с другими.
• Проведите повторное клиническое обследование, обращая особое внимание на пальпацию молочных желез и состояние органов таза. Рассмотрите рентгенограммы грудной клетки, чтобы исключить рак бронхов.
• Если возникло предположение о наличии миеломы и особенно если общий уровень белка в плазме или сыворотке крови высокий, несмотря на нормальную пли низкую концентрацию альбумина, проделайте электрофоретическое исследование белков сыворотки крови и мочи.
• Если активность щелочной фосфатазы в плазме очень высокая, то вероятность обусловленности этого явления гиперпаратиреозом мала. В тех случаях, когда имеются рентгенологически доказанные поражения костной ткани, активность щелочной фосфатазы в плазме может быть несколько повышена, но, как правило, она бывает в пределах нормы. Очень высокая активность щелочной фосфатазы в плазме указывает на наличие злокачественных новообразований или другого сопутствующего заболевания. У многих пожилых людей активность щелочной фосфатазы в плазме повышена, по-видимому, в связи с тем, что костная ткань поражена болезнью Педжета.
• Если все перечисленные в пунктах б, в и г исследования дали отрицательные результаты, а также если содержание гемоглобина и величины СОЭ находятся в пределах нормы, особенно когда в анамнезе имеется хроническая гиперкальциемия, наиболее вероятно наличие первичного гиперпаратиреоза. Нам редко приходилось прибегать в таких случаях к дополнительным исследованиям.
• В тех редких случаях, когда содержание кальция в плазме составляет 3 ммоль/л (12 мг/дл) или выше, может оказаться полезным тест на угнетающее действие стероидов. Если при бесспорном наличии злокачественного новообразования угнетающее действие стероидов не проявляется, то это является веским доводом в пользу первичного гиперпаратиреоза. При более низкой концентрации кальция получаемые результаты трудно интерпретировать.
• Опыт пашей работы показывает, что результаты определений содержания ПГ редко помогают установить диагноз.

«Клиническая химия в диагностике и лечении»,
Дж.Ф.Зилва, П.Р.Пэннелл